Notice: Undefined index: g-recaptcha-response in /var/www/lechimzubki/data/www/lechimzubki.net/include/class.emailregistrationpay.php on line 215
Детская стоматологическая поликлиника :: Запись на платный прием к врачу (дети и взрослые) - 

Запись на платный прием к врачу (дети и взрослые)

 

Уважаемые пациенты и их родители!

ЗДЕСЬ ВЫ МОЖЕТЕ ОСТАВИТЬ ЗАЯВКУ ТОЛЬКО НА ПЛАТНЫЙ ПРИЕМ!!!

ЗАПОЛНИТЕ ЗАЯВКУ. В ПОЛЕ "КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН" КРОМЕ ТЕЛЕФОНА ВЫ МОЖЕТЕ ЕЩЕ УКАЗАТЬ ФАМИЛИЮ ВРАЧА. Мы Вам обязательно перезвоним в течении суток.

Если Вы записаны на прием, но не сможете явиться. пожалуйста, отправьте смс-сообщение на телефон 8-960-589-00-47 по форме: ФИО пациента (полностью), дата рождения (полностью), дата и время приема.

Цель посещения
*Фамилия пациента:
*Имя пациента:
*Отчество пациента:
*Дата рождения:
*Контактный телефон:
*Я согласен (согласна) на обработку и хранение моих персональных данных (данных ребенка)
*Мне разъяснено, что в случае невозможности явиться на прием, я обязан заранее сообщить об этом по одному из указанных выше способов. В противном случае администрация оставляет за собой право в дальнейшем блокировать возможность подачи заявки в электронном виде